刘艳云医生的科普号

很多人对过敏性鼻炎的脱敏治疗方式有疑问，这些疑问中有两个比较典型，其一是，进行脱敏治疗的疫苗对身体是否有害？其二是，脱敏治疗过程中产生的新抗体对身体是否有副作用？今天我们来聊聊。 先来了解一下脱敏治疗 我们就拿过敏原尘螨来说吧。用于进行脱敏治疗的尘螨是在严格流程下生产出来的疫苗，其实质是尘螨的浸出液，也就是把尘螨放到某种溶液里进行浸泡，待溶液中某些蛋白达到一定浓度时，便收集该溶液，按标准流程生产出过敏原疫苗。 它与普通的病毒疫苗不同，对人体没有感染的风险，只是在低浓度状态下通过皮下或者舌下进入身体，被局部的免疫系统细胞摄入，通过人体的严格流程，产生出某种新抗体，这种新抗体通过局部血液循环，弥散到过敏的部位，与原来鼻黏膜中高浓度的过敏抗体相结合，使过敏抗体失去激活鼻黏膜下肥大细胞的能力。肥大细胞没有激活，就不会释放炎症物质而引起鼻腔里过敏反应。也就是说，患有过敏性鼻炎的人就不会出现打喷嚏、流清涕、鼻塞和鼻痒的典型症状——这就是脱敏治疗的大致过程。 用专业一点的话来说，就是用低剂量的过敏原使你的身体逐渐对其产生耐受，待再次碰到高浓度的过敏原时，就不会产生强烈的过敏反应。 进行脱敏治疗的疫苗对身体是否有害？ 由此看来，这种疫苗就是低浓度的过敏原，对人体的所谓"危害”，就是产生微弱的过敏反应。当然，也有某些特殊的个体会产生强烈的全身过敏反应，如过敏性休克。这种情况曾经见于皮下注射的脱敏治疗方式，而舌下含服的方式尚未见报道。舌下含服的不良反应主要是，某些患者开始治疗时会出现嘴唇水肿、口腔溃疡等局部过敏反应，偶尔会出现腹痛、腹泻，待身体对治疗的浓度耐受后，这些不良反应即消失。 新抗体对身体是否有副作用？ 脱敏治疗产生出来的新抗体是专门针对患者本身的过敏抗体的，也就是说，具有特异性，一般只会与过敏抗体结合而起作用，不会与体内其他无关的分子或细胞发生作用。就像拼图一样，这个形状的拼块只会与该形状的缺损吻合，不会连到其他缺损上。 过敏性鼻炎的根在哪里？ 为什么有的人容易得过敏性鼻炎，有的人就不得呢？难道就是因为在树突状细胞和Th2细胞的帮助下B淋巴细胞产生了特异性抗体IgE，然后这种IgE抗体结合到鼻黏膜里的肥大细胞和嗜碱性粒细胞，后两者再次接触过敏原，就发生脱颗粒，从而产生过敏反应了吗？其实这只是表面现象，过敏性体质很可能与遗传基因相关，遗传基因里有某些与过敏反应有关的基因不能得到有效控制，出现了过度转录和翻译，从而产生了大量与过敏有关的抗体和细胞因子，引起鼻黏膜的过敏反应，和/或皮肤和/或支气管的过敏反应。 过敏性鼻炎的脱敏治疗是什么？ 就是通过用低剂量的过敏原反复刺激机体，使机体产生很多抑制过敏反应的抗体，如特异性IgG4、细胞因子IL-10和TGF-β，以及Treg细胞，从而使机体对过敏原产生耐受，最终使机体再次遇到过敏原时不会产生强烈的过敏反应，引起打喷嚏、流清涕、鼻塞和鼻痒的临床症状。但是，脱敏治疗并没有把人的遗传基因中与过敏有关的部分改变，而是通过增加与抑制过敏反应有关的分子，也可能改变了某些与抑制过敏反应相关的基因。迄今为止，人类还没有发现可以通过定向改变基因结构来有效控制过敏或其他疾病的手段。 说到这里，大家应该明白脱敏治疗是否可以从根本上治疗过敏性鼻炎了吧？对了，除了从基因水平上可能将过敏性鼻炎根除，其他方法都不能根除。 脱敏治疗Vs药物治疗 有些人说，既然脱敏治疗需要至少2～3年，经济负担也不小，而且又不能除根，还不如用口服抗组胺药和/或鼻喷激素等对症治疗呢。但是，要知道，药物都有一定的副作用，长期应用后对身体造成的不良后果应该重视。而脱敏治疗用的是过敏原，除了过敏反应外，很少有不良反应，而且，该治疗方法简单、方便、效果确定、疗效维持时间长，同时也可以减少抗过敏药的用量。不妨可以试试。 综上所述，即便过敏性鼻炎脱敏治疗用的疫苗使身体产生过敏反应，甚至是全身性过敏反应，都是暂时的，而且都有完善的应对策略。沿用百年的脱敏治疗方法挽救了很多人的生命，更让人类的生活质量有了显著提高，而且这种治疗方式也在不断创新和改进，今后，它将为更多的患者解决病痛。

特应性皮炎（AD）是一种慢性反复发作的炎症性皮肤病，以剧烈瘙痒和湿疹样损害为主要特征。好发于儿童，大多数婴儿期发病。婴幼儿期AD无论在皮损分布、皮损类型、用药选择、护理与预防等方面均有明显不同。 为规范我国儿童AD的临床诊疗，中华医学会皮肤性病学分会儿童皮肤病学组组织国内儿童AD诊疗专家依据国内外AD指南以及长期积累的临床经验，针对我国临床诊疗特点制定中国0 ~ 18岁儿童AD的诊疗共识 遗传学机制：AD属多基因疾病，遗传是构成AD 易感性的重要因素。 AD发病有母系遗传倾向：母方患AD，子女出生后3个月发病的概率为25%，2岁内超过50%；父亲有特应性疾病史，子女罹患AD的概率约为22%；父母双方有特应性疾病史，其子女AD患病概率高达79%。AD患儿父亲和母亲中AD的发生率分别为37%和63%，即母方患病的子女患AD的风险高于父方患病的子女。此外，AD患者的同卵双胞胎兄弟或姐妹AD发生率为80%，异卵双生者AD发生率为20%。 2、免疫学机制：AD患者皮肤屏障功能存在障碍，金黄色葡萄球菌、病毒、尘螨等抗原可经皮肤进入机体，导致AD急性炎症反应。 失衡的免疫状态加剧皮肤炎症，诱发搔抓行为，进一步破坏皮肤屏障功能，形成恶性循环，促使AD不断进展。 3、皮肤屏障功能：皮肤屏障功能受损通常表现为皮肤pH上升，经表皮水分丢失增加，水含量下降以及皮脂含量降低。 4、病因和加重诱发因素： （1）免疫 - 变应性因素： ① 吸入变应原：如尘螨、动物皮屑、花粉等，其中最重要的是尘螨。 ② 食物变应原：食物过敏可能是婴儿期AD的诱因之一，但牛奶、鸡蛋等食物过敏则大多会随着年龄增加逐渐减轻。 ③ 接触性变应原：合成纤维、毛织品、洗涤剂、自来水、汗液、日光等均可加重AD，诱发炎症急性发作。 ④ 感染是重要的诱发因素。 （2）非免疫性因素：情绪因素如压力、焦虑（儿童期晚期和青少年期）等往往能加重病情。 二、临床分期： 根据年龄将AD分为：婴儿期（0 ~ 2岁）、儿童期（2 ~ 12岁）和青少年及成人期（≥ 12岁）。 三、临床表现： 1、典型临床表现： ① 皮疹分布，婴儿期主要位于面颊部、额部和头皮，逐渐发展至躯干和四肢伸侧；儿童期主要分布于面部、躯干和四肢伸侧，并逐渐转至屈侧，如肘窝、腘窝等部位； ② 瘙痒和干皮症，几乎是所有AD患者的共同临床特征； ③ 抓痕、炎性皮损（红斑、丘疹、水疱、渗出和脱屑）、苔藓样变，是最主要的皮疹类型，且往往共存。 2、不典型临床表现：包括躯干的毛囊性隆起、眼睑湿疹、耳廓裂隙、口角唇炎、外阴湿疹、白色糠疹等。 3、特应性标志：干皮症、Hertoghe征、掌纹征、白色划痕等可作为儿童期AD特应性标志。 四、诊断标准： 目前国内诊断主要还是采用Hanifin和Rajka诊断标准，以及英国（Williams）诊断标准。前者是最早制定的诊断标准，条目复杂，较适用于临床观察研究，后者简便，特异性和敏感性与Hanifin和Rajka诊断标准相似，更适用于流行病学调查。 在中国婴幼儿AD人群的诊断价值尚缺乏大样本研究的验证。最近的流行病学调查发现，无论是Hanifin和Rajka诊断标准，还是Williams诊断标准，与临床医生的诊断仍有较大的差距，因此有专家提出中国儿童AD临床诊断标准，但仍在进一步验证中。 五、鉴别诊断： 1. 以红斑、渗出或鳞屑为主要表现：应与接触性皮炎、慢性单纯性苔藓、银屑病、鱼鳞病、肠病性肢端皮炎以及朗格汉斯细胞组织细胞增多症等鉴别。 2. 以丘疹、结节、水疱或脓疱为主要表现：应与新生儿痤疮、毛周角化病、疥疮、疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮、嗜酸性粒细胞增多症、痒疹型隐性遗传营养不良型大疱性表皮松解症以及高IgE综合征等鉴别。 3. 以红皮病为主要表现：应与Netherton综合征、Omenn综合征、生物素酶缺乏症、全羧化酶合成酶缺乏症、Wiskott?Aldrich综合征、皮肤T细胞淋巴瘤、先天性低丙种球蛋白血症以及运动失调性毛细血管扩张症等鉴别。 六、临床评估： 1、实验室检查评估：AD的诊断主要依靠临床表现，实验室检查仅提供参考依据。 常用项目包括嗜酸性粒细胞计数、IgE、特异性IgE（放射变应原吸附法、免疫荧光法或ELISA方法）、皮肤点刺试验、特应性斑贴试验、免疫状态指标（T细胞亚群、免疫球蛋白）等。血清中Th2细胞趋化因子即胸腺活化调节趋化因子水平能反映AD短期内的状况，是评价AD严重程度非常有效和敏感的辅助指标。 2、疾病严重程度评估：评估AD的严重程度，已有的评估方式包括SCORAD评分、湿疹面积及严重度指数评分、研究者整体评分、瘙痒程度视觉模拟尺评分、皮炎生活质量指数问卷（儿童皮肤病生活质量指数、皮肤病生活质量指数）等。 七、健康宣教： 儿童AD患病率高，严重影响患儿及其家庭的生活质量，因此健康宣教的重要性尤为突出。 1、AD是一种慢性和反复发作性疾病，缓解期和复发期交替出现，70%的患儿在儿童期后期症状会显著改善，但是发病特别早和严重、有AD家族史和早期变应原致敏的患儿更可能病情迁延； 2、目前国际上公认的AD治疗策略为“阶梯式”分级治疗，AD治疗的目标是控制症状、减轻瘙痒和改善生活质量； 3、在基础治疗中，保湿润肤被认为是AD治疗的基础，需要长期坚持； 4、尽可能避免生活中的一些诱发因素，如温度、湿度的剧烈改变、粗糙的衣服材质、使用有刺激性的沐浴露等； 5、关于饮食：尊重客观临床表现，强调过敏史，需要对过敏原检测结果有正确的解读，避免过度饮食回避；已经明确存在食物过敏的婴幼儿患者应该回避过敏食物，必要时可咨询营养师进行饮食指导； 6、不能滥用或过分恐惧糖皮质激素。 八、治疗策略： 1、寻找病因和诱发加重因素：应通过详细询问病史、过敏原检测、饮食回避和激发试验来明确，而非仅凭过敏原检测结果判断。 此外，汗液刺激也是重要的诱发因素，因此患儿应勤洗澡（并非不能洗澡），去除汗液的同时，减少皮肤表面变应原和微生物的刺激。 2、基础治疗：即修复皮肤屏障和保湿。 （1）清洁和沐浴：盆浴更佳，水温32 ~ 37 ℃，时间5 min，最后2 min可加用润肤油；继发细菌感染时要仔细去除痂皮，使用无刺激和低致敏性清洁剂，可含抗菌成分；可在盆浴时加入次氯酸钠，抑制细菌活性，缓解AD引起的瘙痒； （2）润肤剂：是维持期治疗的主要手段，应做到足量和多次，每日至少使用2次；有报道，含花生或燕麦成分的润肤剂可能会增加部分患者的致敏风险；当发生感染时，单独使用润肤剂而无有效的抗炎治疗，将显著增加发生播散性细菌和病毒感染的风险，应当注意。此外，新生儿期应尽早外用保湿剂，可减少和推迟AD的发生。 3、外用治疗： （1）外用糖皮质激素（topical corticosteroids，TCS）：目前仍是治疗和控制各期AD的一线药物，应根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度和剂型，短期使用，逐步减量或与外用钙调神经磷酸酶抑制剂交替使用。 皮损控制后，可采用“主动维持疗法”，即在既往皮损部位和新发皮疹部位每周使用2次TCS，可减少AD复发，并减少TCS的用量。 （2）外用钙调神经磷酸酶抑制剂（topical calcineurin inhibitors，TCI）：是治疗和控制各期AD的二线药物，是其他治疗疗效不佳或出现不良反应时的选择，但在某些特殊部位，如面部、皱褶处，也可考虑作为一线治疗。目前主要的药物有1%吡美莫司乳膏和0.03%及0.1%他克莫司乳膏。 TCI不导致皮肤萎缩，可上调皮肤屏障相关基因表达，增加皮肤含水量，减少经皮水分丢失，发挥修复皮肤屏障的作用。 4、系统治疗： 1、抗组胺/抗炎症介质药物：目前关于抗组胺药治疗AD的随机对照研究显示，抗组胺药对AD相关瘙痒的有效性尚不能确定。 抗组胺药在AD治疗中的最大优势是能缓解合并的过敏症状如过敏性哮喘、鼻结合膜炎和荨麻疹等，但是疗效的个体差异较大。可根据个体差异，综合决定是否合用抗组胺药物。 2、抗微生物治疗： （1）抗细菌治疗，在没有明显继发感染征象时口服抗生素无效，在有明确细菌感染时，短期使用系统性抗生素治疗有效；TCS或TCI能减少AD患者金黄色葡萄球菌的定植率；长期外用抗生素可能导致耐药和过敏的发生； （2）抗病毒治疗，重症未控制的AD、血清IgE水平升高和AD早期发病是发生病毒感染的危险因素，而规范外用糖皮质激素不是发生病毒感染的危险因素；发生疱疹性湿疹时应积极给予抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。 （3）糖皮质激素与免疫抑制剂：在儿童AD的治疗中，系统应用糖皮质激素风险效益比高，儿童应格外慎重和反复评估。 免疫抑制剂如环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及甲氨蝶呤等治疗儿童或青少年AD均属于超药物适应证范围，因此要反复评估风险效益比，慎重使用。 （4）光疗：是AD的二线治疗，注意全身光疗不适用于年龄 < 12岁的儿童，并且不能用于AD急性期。光疗主要用于治疗慢性、瘙痒性和肥厚皮损。 （5）生物制剂：治疗AD疗效不确定，有潜在不良反应，价格昂贵，在没有足够循证医学证据支持婴幼儿AD使用前，暂不推荐儿童使用。 （6）变应原特异性免疫治疗（allergen-specific immunotherapy，ASIT）：对于合适的高致敏状态的AD患者有一定疗效，目前最为有效的是尘螨变应原的免疫治疗。对于合并过敏性鼻结合膜炎、轻度过敏性支气管哮喘的AD患儿可考虑ASIT治疗。 （7）中医中药：根据临床症状和体征辨证施治。